'ક્લેઇમ 90 દિવસમાં સેટલ ન કરે તો વધારાના દરેક દિવસ માટે રૂ. પાંચ હજાર ચૂકવવા પડશે'

Health Insurance : વીમા કંપનીઓ માટે 90 દિવસમાં વીમાનો ક્લેઇમ સેટલ કરવો ફરજિયાત છે. પરંતુ વીમા કંપની આ ક્લેઇમ 90ને બદલે 100 દિવસમાં સેટલ કરે તો તેવા સંજોગોમાં વધારાના દરેક દિવસ માટે રૂ.5-5 હજારની વધારાની ચૂકવણી કરવી પડે છે. આ રકમ વીમા કંપનીએ વીમા ધારકને આપવાની આવે છે.એમ વીમા કંપનીના એડવાઇઝરી બોર્ડના સભ્ય અને ગુજરાતના પૂર્વ વીમા લોકપાલ કુલદીપ સિંહ જણાવ્યું છે. 

કંપનીઓ ક્લેઇમ સેટલ કરવામાં વિલંબ કરતી હોવાથી આ નિર્ણય લેવામાં આવ્યો છે. વીમા કંપનીઓને 30 વર્કિંગ ડેમાં ચુકાદો આપી દેવો ફરજિયાત છે. 31મા દિવસ પછી જેટલા દિવસ ચુકાદો આપવામાં વિલંબ કરે તેને માટે દિવસ દીઠ રૂ. 5-5 હજારનો દંડ વીમા કંપનીઓને કરવામાં આવે છે. વીસ દિવસનો વિલંબ થાય તો વીમા કંપનીએ વીમાધારકને વધારાના રૂ.1 લાખ ચૂકવવાનો નિયમ કરવામાં આવ્યો છે. 

જીવન વીમા 14 ટકા અને સામાન્ય વીમાની માત્ર 3 ટકા ફરિયાદો

વીમા લોકપાલમાં આવતી કુલ ફરિયાદમાંથી 83 ટકા ફરિયાદ આરોગ્ય વીમા અંગેની, 14 ટકા ફરિયાદ જીવન વીમા અંગેની અને 3 ટકા ફરિયાદ સામાન્ય વીમા અંગેની હોય છે. પરંતુ વીમા લોકપાલમાં જે વઘુ ફરિયાદ ડેફિશિયન્સી ઇન સર્વિસને કારણે આવે છે. ડેફિશિયન્સી ઇન સર્વિસ બ્રોકર કે એજન્ટ કે વીમા કંપનીની છે તેનો અભ્યાસ વીમા લોકપાલ કરે છે.

સેવામાં ક્ષતિને કારણે વધારે વિવાદ થતાં હોવાનું ઇન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી ડેવલપમેન્ટ ઑથોરિટીને પણ લાગી રહ્યું હોવાથી તેના પર ફોકસ કરીને ઇરડા નવી નવી જોગવાઈ દાખલ કરતી હોવાનું જણાવ્યું હતું. કસ્ટમરને ઘ્યાનમાં રાખીને ઇરડા નવા નિયમો લાવી રહી છે. 

કુલદીપ સિંહ જણાવ્યું હતું કે આગામી દિવસોમાં તમામ વીમા કંપનીઓની પોલીસી હેઠળ કેસલેસ સારવાર જ આપવામાં આવે તેવી વ્યવસ્થા ઊભી કરવાની તૈયારી કરવામાં આવી રહી છે. કેસલેસ માટે વીમા કંપનીઓએ વીમાધારકને હૉસ્પિટલમાં એડમિટ કરવામાં આવ્યા પછી વઘુમાં વઘુ એક કલાકમાં પ્રીઓથોરાઇઝેશન આપી દેવું પડશે. આ પ્રીઓથોરાઇઝેશન વિના કેસલેસ સારવાર થતી નથી. તેમ જ પેશન્ટને ડિસ્ચાર્જ કરવામાં આવે તે દિવસે વીમા કંપનીને વિગતો મોકલવામાં આવે તો તેને 3 કલાકમાં મંજૂર કરી દેવી પડશે. આ પ્રક્રિયામાં 3 કલાકથી વઘુ વિલંબ કરે અને દરદીએ વધારાનો ચાર્જ ચૂકવવાનો આવશે તો તે ચાર્જ વીમા કંપનીએ ચૂકવવો પડશે.

આરોગ્ય વીમો લેનારને વીમાની તારીખ પહેલાના ચાર વર્ષ અગાઉ કોઈ બીમારી આવી ગઈ હોય તો તે બીમારીનું કવરેજ આરોગ્ય વીમા પોલીસી હેઠળ આપવામાં આવતું નહોતું. આમ પહેલી ઑક્ટોબરથી પ્રી એક્ઝિસ્ટન્સ ડીસીઝને કવર ન કરવાનો સમય ગાળો 48 માસથી ઘટાડીને 36 માસ કરી દેવામાં આવ્યો છે. 

વીમાના જુદા જુદા પ્રોડક્ટ્‌ માટેનું એક અલગ જ પ્લેટફૉર્મ તૈયાર કરવામાં આવી રહ્યું છે. આ પ્લેટફોર્મ પર એજન્ટની માફક વીમા ધારક પણ જઈ શકશે. વીમો લેવા ઇચ્છનાર તેમાંથી તેને યોગ્ય લાગે તે પોલીસી પસંદ કરીને ખરીદી શકશે. વીમા કંપની ફરિયાદ મોડી મળી હોવાની ફરિયાદને દૂર કરવા માટે વીમા ભરોસા પોર્ટલ ચાલુ કરવામાં આવ્યું છે. વીમા ધારક તેમાં ફરિયાદ અપલોડ કરી શકે છે. આ ફરિયાદ વીમા કંપની સુધી પહોંચી જશે.

ત્યારબાદ વીમા કંપનીઓ ફરિયાદ મોડી મળી હોવાના બહાના કાઢી શકશે નહિ. બીજું, દરેક વીમાકંપનીમાં પોતાનો વીમા લોકપાલ નિયુક્ત કરવાની દિશામાં પણ ઇરડા આગળ વધી રહ્યું છે. દરેક કંપની સામેની ફરિયાદનો ઉકેલ તેના જ વીમા લોકપાલ આપવા માંડતા કેસોનું નિવારણ વહેલું આવશે. જોકે આ વ્યવસ્થા ઊભી કરવા અંગે અત્યારે માત્ર વિચારણા ચાલી રહી છે. 

વીમા કંપનીઓ સામેની ફરિયાદમાં 50 ટકાનો વધારો

લોકોમાં જાગૃતિ વધી હોવાથી વીમા કંપનીઓ સામેની ફરિયાદમાં 50 ટકાનો વધારો થયો છે. વીમા કંપનીઓ સામે 2023-24ના વર્ષમાં આવેલી તમામ 2771 ફરિયાદોનો નિકાલ કરી દેવામાં આવ્યો છે. તેમાંથી 2307 ફરિયાદ આરોગ્ય વીમાને લગતી હતી. તેમાંથી 839 કેસ મઘ્યસ્થીની મદદથી ઉકેલવામાં આવ્યા હતા, એમ ગુજરાતના વીમા લોકપાલ વિકાસ રાવે જણાવ્યું હતું. કંપની ન માને તેમાં આપવામાં આવેલા ચુકાદાઓમાંથી 74 ટકા ચુકાદાઓ વીમાધારકની તરફેણમાં આપવામાં આવ્યા છે.

જોકે કોઈ કેસ કન્ઝ્‌યુમર ફોરમમાાં ગયા હોય તો તેવા કેસને વીમા લોકપાલમાં લેવામાં આવતા જ નથી. 2024-25ના વર્ષમાં 2100 ફરિયાદનું નિવારણ લાવવામાં આવ્યું છે. તેમાંથી 700 ફરિયાદનું મઘ્યસ્થીથી ઉકેલવામાં આવી છે. 1947 ફરિયાદોની હિયરિંગ કરીને ચુકાદા આપવામાં આવ્યા છે.